Как получить выплату по страховке за травму: порядок, сроки выдачи

Обращаемся к врачам

Невозможно заранее угадать, при каких обстоятельствах человек получит травму — это может случиться на производстве, при занятии спортом или в совершенно неожиданном месте. Можно обойтись легким ушибом и испугом, а можно получить вывих, перелом, сотрясение или более тяжелые увечья. В шоковом состоянии не всегда удается оценить обстановку и понять, насколько серьезный вред нанесен здоровью.

Первое, что необходимо знать — не стоит заниматься самолечением. Даже если на первый взгляд травма незначительная, при первой возможности направляйтесь в медицинское учреждение, где квалифицированный специалист окажет необходимую помощь. Если характер повреждений легкий — направляйтесь в ближайший травмпункт. Если же требуется неотложная помощь — звоните в скорую.

Важно отметить, что в дальнейшем рассчитывать на компенсацию от страховой компании возможно только при наличии подтверждающих документов. Простыми словами — все травмы должны быть официально зафиксированы: от начала обращения за медицинской помощью до даты прекращения лечения по назначению врача. Иначе доказать факт того, что вы получили травму, то есть факт наступления страхового случая, не получится.

Соблюдайте все рекомендации, которые дал врач и не пренебрегайте назначенным лечением. Если потребуется прохождение МРТ, рентгена и других процедур, обязательно сначала получите направление от врача, чтобы был зафиксирован факт получения травмы.

Если решите пропустить первичное обращение к специалисту и пройдете, например, рентген самостоятельно — не будет подтверждающей справки для страховой.

Также если есть подозрения, что поставили неверный диагноз, обратитесь за альтернативным мнением и пройдите дополнительное обследование.

Страховые случаи

Рынок страхования предлагает разнообразные продукты по страхованию жизни человека. Полисы могут распространять свое покрытие как на широкий перечень рисков, так и защищать человека от конкретных ситуаций — например, от укуса клеща, спортивных травм или онкозаболеваний.

Одинаковых страховых продуктов, как правило, нет — каждая страховая компания разрабатывает отдельные программы по страхованию жизни с разным наполнением. Поэтому застрахованному следует заранее ознакомиться с договором, чтобы понимать, какие случаи получения травмы будут являться страховыми, а какие — нет. Если страховка с широким покрытием, при оформлении договора страховщик приложит таблицу, в которой перечислены виды повреждений и процент, который выплатит компания за каждую полученную травму при несчастном случае.

Важно: ознакомьтесь с договором страхования, а именно изучите риски и исключения, т.е. ситуации, при которых страховая не выплатит компенсацию.

Если полученной травмы нет в списке событий, относящихся к риску по условиям договора, получить компенсацию за нее не получится.

Также важно отметить, что некоторые страховые компании смотрят на соответствие формулировки диагноза, поставленным врачом, с формулировкой в условиях договора. Желательно, чтобы запись в медицинском документе совпадала с тем, что написано в правилах страхования — так можно избежать возникновения спорных ситуаций со страховщиком.

Порядок действия для получения страховой выплаты

1. Первым делом, как уже отмечалось ранее, не занимайтесь самолечением и обратитесь за квалифицированной медицинской помощью. Если стало понятно, что полученная травма относится к страховому случаю, следуйте дальнейшим шагам;
2. Свяжитесь со страховой компанией, в которой оформляли полис. Желательно позвонить как можно раньше и рассказать о страховом случае. Каждая СК устанавливает свой срок обращения, однако в любом случае процесс не нужно затягивать и уведомить страховщика как можно скорее. Стандартно дается 30 дней на то, чтобы сообщить о полученной травме, однако условия в конкретной СК могут отличаться. Как можно сообщить о случае: позвонить по телефону, отправить e-mail, зайти в личный кабинет или заполнить форму на официальном сайте компании. Пострадавший выбирает любой удобный способ связи с компанией;
3. Заполните заявление на страховую выплату. Установленный образец есть в каждой страховой компании — его можно найти на сайте СК или заполнить при обращении. Некоторые страховые предлагают заполнить заявление онлайн или через специальное приложение. Обязательно указывайте банковские реквизиты, на которые компания будет перечислять компенсацию;
4. Соберите пакет документов. Перечень медицинских документов может отличаться в зависимости от того, какой страховой случай произошел. Как правило, список есть в условиях и правилах страхования.

 Какие документы нужны для получения страховки после травмы:

• документ, подтверждающий личность (понадобится копия);
• оригинал или копия договора страхования;
• заявление на страховую выплату;
• если пострадавшему нет 18 лет и его интересы представляет родитель — копия свидетельства о рождении; доверенность на представление интересов в страховой;
• реквизиты банковского счета (указываются в заявлении или предоставляются отдельно);
• заверенные печатями и подписями медицинские документы, которые подтверждают факт наступления страхового случая: справка о первичном обращении; выписка из медицинской карты или ее копия. В заключении врача должны быть прописаны сроки лечения и поставленный диагноз; рентгеновские снимки, результаты УЗИ, МРТ или КТ в зависимости от характера травмы;
• копии заверенных ЛУ листов нетрудоспособности, подписанных отделом кадров на месте работы;
• документ по случаю временной утраты трудоспособности после полученной травмы;
• заверенные копии документов, выданных компетентными органами, если по несчастному случаю проводилось расследование (справки с места ДТП, акт о НС и др.).

 5. Отправьте собранные документы с заявлением в страховую. В зависимости от выбранного способа обмена информацией со страховщиком можно либо лично обратиться в офис, либо направить документы по e-mail, через мобильное приложение или заказным почтовым отправлением.

 6. Дождитесь получения выплаты.

Если с документами все хорошо, в течение указанного в договоре со страховой компанией времени на банковский счет будет переведена выплата за полученные травмы. Иногда процесс проверки документации может затянуться, но не более, чем на 30 дней после получения заявления и документов. Страховщик может дополнительно запросить информацию о случае в медицинском учреждении и других структурах для уточнения деталей страхового случая. Важно помнить, что каждый случай индивидуален.

Почему могут отказать в выплате?

Самая распространенная причина отказа — полученная травма не входит в перечень страховых случаев. Действительно, не всегда владелец полиса знает условия договора и ошибочно полагает, что страховая защита распространяется на все риски, связанные с причинением вреда здоровью. Поэтому всегда внимательно читайте условия. Например, если застраховали жизнь с защитой от критических заболеваний и получили растяжение связок, обратиться в СК за компенсацией не получится.

Другие случаи, в которых клиент также получит отказ:

• травма была получена в состоянии алкогольного опьянения;
• истек срок действия полиса;
• травма была нанесена умышленно;
• нарушены условия договора;
• взносы по полису не оплачивались вовремя;
• травмы нет в перечне приложения к договору;
• предоставленных медицинских документов недостаточно или они содержат неполную информацию, необходимую для подтверждения того, что страховой случай наступил.

Как уже отмечалось раньше, если клиент будет отклоняться от предписаний врача или вовсе решит сам себе назначить лечение, страховая на законных основаниях не выплатит компенсацию. Травма должна быть подтверждена документами и официально зарегистрирована с самого начала обращения за медицинской помощью.

Что делать, если отказали в выплате?

Если условия договора не нарушены, документы предоставлены в полном объеме и согласно требованиям, а от страховой пришел отказ - клиент может оспорить решение страховщика.

Если вопрос не удалось разрешить в досудебном порядке, в том числе с помощью финансового уполномоченного, клиент вправе подать иск в суд. Однако стоит отметить, что судебный процесс потребует сбора всех доказательств нарушения прав клиента, получившего травму.

Заключение

Чтобы получить выплату по страховке за травму, важно соблюдать условия договора и собрать полный пакет документов с момента первичного обращения за медицинской помощью. Важно, чтобы на всех справках и выписках были необходимые штампы, печати и подписи.