Что такое полис ДМС и как его выбрать

Что такое полис ДМС

На сегодняшний день в России каждый может обратиться в медицинское учреждение по базовой государственной программе ОМС, которая предполагает оказание бесплатной медицинской помощи. Однако в последнее время все больше людей обращаются в частные клиники, чтобы не стоять в очередях и быстро получить лечение. Конечно, за такие услуги приходится платить круглую сумму, особенно если часто возникает необходимость сдавать анализы, обращаться к узкопрофильным специалистам, делать УЗИ и т.д. Чтобы проходить платное лечение с комфортом и при этом не оплачивать самостоятельно каждое посещение врача и даже сэкономить на переплате, разработана программа ДМС.

Добровольное медицинское страхование — это программа, по которой застрахованный может обратиться в клинику по страховому случаю.

Простыми словами: клиент покупает полис добровольного страхования, предварительно выбрав страховое покрытие — то есть, по каким случаям он может получить медицинскую помощь. Когда возникают проблемы со здоровьем, застрахованный выбирает организацию, которая состоит в перечне компаний по полису, и направляется туда за лечением. Так как ранее полис ДМС уже был оплачен, то за услуги платить не придется — все покроет страховка, но только в рамках договора.

Перед тем, как оформлять ДМС, следует понять, насколько целесообразно покупать полис. Как правило, добровольное страхование для физических лиц предполагает более широкое покрытие, чем ОМС, и предлагает выбор клиник с высококвалифицированными специалистами. Однако здесь есть нюансы:

• во-первых, все зависит от того, какую программу выбрал человек. Например, некоторые серьезные страховые случаи могут не входить в базовое покрытие;
• во-вторых, застрахованный может обратиться только в те организации, с которыми у страховой заключен договор. Как правило, это не одно учреждение, а целый перечень организаций;
• в-третьих, если есть какое-то хроническое заболевание, при котором требуются постоянные плановые осмотры, ДМС не распространит страховое покрытие на такой случай. Также обычно в покрытие не входит длительная реабилитация после перенесенной болезни и восстановление после травм. Однако при обострениях заболевания помощь в рамках страхования будет оказана.

Следует учитывать, что в отличие от ОМС полис ДМС, как правило, действует год. Поэтому как страховка закончилась, по желанию ее можно продлевать.

Еще одно из главных отличий полисов: если ОМС действует по всей территории России, то ДМС предполагает обращение в медицинские учреждения в городе, в котором проживает страхователь. Поэтому если возникнут проблемы со здоровьем в другом регионе, придется либо обращаться в поликлинику по ОМС, либо платить за прием в частной клинике.

Сколько можно сэкономить с ДМС

Прежде чем покупать полис добровольного медицинского страхования, следует предварительно оценить, окупится ли страховка. Если известно, что потребуется часто проходить обследования и сдавать анализы — в этом случае полис поможет сэкономить значительную часть средств. Конечно, точный прогноз заранее сложно составить: человек может заболеть в любой момент, а течение болезни из легкого состояния может непредсказуемо перерасти в тяжелую стадию с осложнениями. Осложнения, как правило, требуют серьезного вмешательства и затрат, поэтому иметь ДМС более выгодно.

Оцените, во сколько может обойтись самостоятельное обращение в платную клинику, и сравните стоимость годового полиса с возможными расходами. Во многих случаях страховка позволяет не переплачивать за прием врача, назначенные анализы и процедуры.

Особенно экономия заметна при обострении хронических заболеваний: только за первичный платный прием у терапевта в Москве, направление к профильным специалистам, сдачу комплексных анализов и прохождение процедур можно заплатить в частной клинике около 18 тыс. руб., что составляет примерно половину стоимости базового тарифа ДМС в отдельных страховых компаниях.

Полис точно окупится, если течение болезни может сопровождаться осложнениями и это происходит чаще, чем раз в год. Если человек часто болеет и для решения возникших проблем со здоровьем требуется помощь узкопрофильного специалиста, оформление страховки поможет избежать переплат и полностью оправдает вложения. Если страховой случай по ДМС так и не наступит, полис себя не оправдает. 

Что входит в полис ДМС

Если по полису ОМС перечень бесплатных услуг, за которыми может обратиться пациент, обозначен на законодательном уровне, то различия в программах ДМС зависят от многих факторов.

Так как добровольная страховка для физических лиц является альтернативой обязательной, в нее может быть включен различный список услуг — как базовых, так и расширенных. Каждая страховая компания, формируя пакет ДМС, разрабатывает собственные тарифы с базовыми или дополнительными опциями. Например, некоторые компании предлагают страховки только с услугами телемедицины, куда будет входить только проведение онлайн-консультаций с врачами. Как правило, базовая страховка по набору услуг не сильно отличается от услуг, которые получит пациент при обращении за бесплатной медициной. Однако обращение по ДМС экономит не только время и нервы, но также часто гарантирует более высокое качество услуг и персонализированный подход.  

Если рассматривать общее разделение программ ДМС по набору опций, то можно выделить следующие программы: базовая, расширенная и полная. Такое деление является ориентировочным, так как каждая СК вправе включать или исключать из программ те или иные опции.

Общего стандарта, на который бы ориентировались страховые компании при формировании расширенных пакетов ДМС, нет: договор от одной СК по полному тарифу может отличаться от предложения другой СК. Поэтому, если занимаетесь самостоятельным оформлением полиса, внимательно изучайте условия договора и перечень услуг, на которые можете рассчитывать. Чем больше наполненность полиса — тем он дороже.

Какие опции могут быть доступны для владельцев полиса:

• вызов специалиста на дом;
• оплата лекарств по назначению врача;
• полная проверка организма (чек-ап);
• посещение стоматолога;
• массаж, ЛФК, процедуры физиотерапии;
• экстренная или плановая госпитализация;
• стационарная помощь;
• неотложные хирургические операции;
• услуги психологический поддержки;
• онлайн-консультации с врачом (телемедицина);
• обращение за помощью к узкопрофильным специалистам;
• проведение обследований и сдача анализов по назначению врача для установления диагноза (в полис не входят профилактические осмотры);
• амбулаторно-поликлиническое обслуживание при наличии жалоб по состоянию здоровья.

Что точно не будет покрывать страховка: процедуры косметологии и эстетической медицины, а также альтернативные методы лечения. Среди исключений также является ведение беременности и родов: как правило, в обычный полис ДМС это не входит. Существуют страховки, по которым также можно наблюдаться и беременным, однако немногие страховые работают по таким расширенным пакетам страхования. Более того, такой полис обойдется страхователю достаточно дорого, если оформлять его самостоятельно. Некоторые работодатели предлагают для сотрудниц ведение беременности в рамках корпоративного ДМС, однако в случае осложнений придется обращаться по полису ОМС.

Если есть хроническое заболевание, в оформлении полиса могут отказать или применить повышающие коэффициенты, однако все зависит от конкретного случая.

Придется заплатить из своего кармана, если услуга оказана без медицинских показаний — например, профилактический осмотр. Многие клиенты путают “наполнение” ОМС и ДМС и приходят на осмотр без каких-либо жалоб на здоровье. Напомним, что в большинстве случаев это не является страховым случаем. 

От чего зависит стоимость полиса

Цена ДМС может отличаться для каждого отдельно взятого застрахованного и будет зависеть от нескольких факторов в совокупности. Самый быстрый способ узнать стоимость полиса — рассчитать цену с помощью калькулятора на сайте СК или с помощью онлайн-агрегатора.

Рассмотрим основные моменты, от которых зависит цена ДМС:

• выбранная программа. Например, если клиент хочет взять страховку только с телеконсультацией, т.е. когда покрытие распространяется на онлайн-консультацию специалистов, то такой полис стоит примерно 2300 руб. в год. Базовый тариф будет стоить около 30 тыс. руб. в зависимости от наполнения, а максимальное расширение обойдется еще дороже. Чем больше услуг включено — тем больше стоимость полиса;
• пол и возраст. Возраст часто играет большую роль при расчете цены, так как согласно статистике детям и людям пожилого возраста чаще требуется оказание медицинской помощи;
• город проживания клиента. Цены на медицинские услуги отличаются в зависимости от места проживания: как правило, сдать анализы жителям Москвы дороже, чем проживающим в других регионах;
• лечебные учреждения, с которыми у СК заключен договор. Статус медицинских учреждений и количество клиник напрямую влияют на ценообразование;
• франшиза. Сэкономить на 10-20% на добровольном страховании физических лиц можно при оформлении франшизы. В этом случае фиксированную часть клиент платит самостоятельно при обращении, поэтому полис выходит дешевле. Однако стоит взвесить, насколько целесообразна экономия;
• повышенные риски, связанные со сферой деятельности или наличием заболеваний.

Как оформить ДМС через работодателя

Если в компании, в который работает сотрудник, при трудоустройстве предусмотрено ДМС, самостоятельно оформлять ничего не придется. Работодатель сам выбирает программу, по которой будут застрахованы сотрудники — физические лица — и оплачивает страховку.

Чтобы узнать, с какими страховыми случаями можно обратиться за медицинской помощью, необходимо изучить договор. Например, если в ДМС включена стоматология, то за визит к стоматологу в клинику из перечня организаций по договору не нужно платить — это входит в страховку. Иногда для повышения лояльности сотрудников работодатель предлагает расширенную опцию включения в корпоративную страховку детей и родственников.

К минусам ДМС от работодателя можно отнести аннулирование полиса при увольнении, а также невозможность самостоятельного выбора перечня включенных услуг. Если произошел страховой случай, который не входит в корпоративную программу, сотрудник направляется в государственную поликлинику по ОМС или оплачивает медицинские услуги самостоятельно.

Второй вариант — собраться с коллегами и самостоятельно оплатить полис. В этом случае работодатель не предлагает ДМС: сотрудники договариваются между собой, оплачивают полис, но проводят его через юридическое лицо, т.е. работодателя. Такая схема заключения договора позволит сэкономить на страховке в отличие от варианта, если покупать полис в одиночку.

Как оформить ДМС самостоятельно

Для физических лиц старше 18 лет доступна покупка полиса, если нет возможности оформить ДМС через работодателя. Конечно, самостоятельное оформление обойдется дороже, однако среди главных плюсов — возможность выбора программы и получения налогового вычета.

Рынок добровольного медицинского страхования предлагает различные программы от базовых до расширенных и полных. Клиенту стоит заранее подробно ознакомиться с наполнением страховки, условиями договора и перечнем клиник, в которые можно обращаться.

Чтобы оформить ДМС физическому лицу, необходимо выполнить следующие шаги:

1. Выбрать страховую компанию и программу. Сейчас все больше клиентов оформляют полис онлайн, так как это быстро и удобно, однако можно и очно обратиться в офис.
2. Ввести личные данные.
3. Пройти анкетирование о состоянии здоровья.
4. После расчета полиса необходимо провести оплату.

После того, как страховка будет оплачена, договор считается заключенным: документ присылают на e-mail или отдают в руки лично в зависимости от того, каким образом оформлялся полис.

Кого не застрахуют

Физическому лицу наверняка откажут в добровольном медицинском страховании, если страховая оценит связанные со здоровьем клиента риски как высокие.

Каждая компания устанавливает собственный список ограничений и исключений, однако для некоторых категорий граждан ДМС недоступно в любом случае: это лица, состоящие на учете в диспансере (онкологическом, кожно-венерологическом и др.); имеющие тяжелые заболевания — например ВИЧ, СПИД и др.; переносящие опасные для жизни инфекционные болезни. Также не заключат договор страхования с физическими лицами, имеющими инвалидность I и II группы.

Если намеренно скрыть от СК наличие тяжелой болезни, то при обнаружении этого факта договор аннулируют.

Заключение

Услугами по ДМС клиент может воспользоваться в городе проживания — как правило, это прописано в договоре. Рекомендуем заранее ознакомиться с перечнем медицинских организаций и страховых случаев, которые входят в покрытие полиса. Если будет оказано лечение сверх покрытия по программе, придется платить самостоятельно.